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糖尿病患者如何保護好腎臟?--------天長市中醫院 肖昌慶副主任中醫師
糖尿病患者如何保護好腎臟
天長市中醫院 肖昌慶副主任中醫師
糖尿病的最大危害之一是對腎臟的損害，有數據顯示因糖尿病腎病導致的腎功能衰竭比非糖尿病者高17倍，病程在10～20年的糖尿病患者，無論年齡大小，均有半數以上出現蛋白尿。隨著糖尿病發病率的快速攀升，糖尿病腎病正在成為尿毒癥的主要原因。
糖尿病為什么會損害腎臟
腎臟位于脊柱兩旁，約有兩個拳頭大小。它的功能就像—座水壩，腎小球是“過濾網”，腎小管是“下水道”，負責排泄血液中的廢物和多余水分，將有用物質保留下來；同時它還分泌調節血壓、生產紅細胞、促進骨骼生長的激素。
糖尿病患者血液中的葡萄糖較高，而葡萄糖升高就像河道中的泥沙，流經腎臟時很容易粘附在“過濾網”上，使其變硬、變窄、阻塞，甚至毀滅。一旦糖尿病患者腎臟受到了損害，醫學上就稱之為糖尿病腎病。
冰凍三尺，非一日之寒。糖尿病患者腎損害的發生發展也是逐漸積累的，臨床癥狀多在糖尿病得病數年以后才表現出來。糖尿病腎病從輕到重分為五期：第一期到第二期尿液檢查可正常，病人也沒有什么感覺，但腎臟形態結構已有改變。從第三期開始，尿蛋白出現，開始僅有微量白蛋白，通常稱為早期糖尿病腎病，如這時進行合理治療，腎病有恢復的可能。由于病人在這個時期可以沒有任何腎臟病的表現，尿常規也顯示正常，因此大多數患者甚至包括少數醫生都忽視這一階段的治療。病情再發展，尿中出現持續性蛋白尿，病人出現浮腫，血壓持續性升高，才引起患者及臨床醫生的警覺，這已經進入第四期了，稱臨床糖尿病腎病期，此時雖經過治療可以減輕病情，但腎臟的損害已經不可逆轉了。隨著病情的發展患者則逐漸進入第五期，慢性腎衰竭期，檢測腎功能，血肌酐和尿素升高，除了顯著的高血壓和浮腫外，病人還出現貧血。一旦發生腎功能衰竭尿毒癥，就只有透析和腎移植才能維持生命了。
如何早期發現糖尿病腎病
糖尿病腎病極具隱蔽性，在其發生早期往往毫無癥狀而不易被察覺，部分病人因為蛋白尿會表現出尿液中泡沫較多，不少患者直到出現浮腫、貧血、惡心、嘔吐這些癥狀就診時，已到腎功能衰竭的晚期，錯過了治療的最好時機，只能眼睜睜地看著腎臟走上“尿毒癥”這條不歸路。因此，如何早期發現糖尿病腎病？這是很多糖尿病患者關心的問題。
高血糖使流過腎小球的血液增多，腎小球內的壓力升高，使它超負荷運轉，長此以往，腎臟不堪負擔，出現蛋白尿、腎小球硬化和功能衰竭。微量白蛋白尿是糖尿病損傷腎臟的最早期和最重要的臨床證據，糖尿病患者應該將尿微量蛋白檢測作為長期常規檢查項目，每3～6月檢測一次，這是目前能盡早發現早期糖尿病腎病的主要手段。
最好留取24小時的尿液做尿中白蛋白的定量檢查。留尿方法：早晨8點前的第一次尿全部排盡，從第二次尿到次日8點的第一次尿把尿液全部收集起來送到醫院檢測。當日正常治療和飲食，不做劇烈運動和較大體力勞動。正常尿中微量白蛋白小于30mg/24h，微量蛋白尿期指尿中微量白蛋白排出30～300mg/24h，臨床蛋白尿期則微量白蛋白大于300mg/24h。如果收集24小時尿液有困難，也可以采用隨機的“點尿”來測定尿蛋白排出量，但一定要同時測定尿中肌酐的排出量，用二者的比值來進行校正（正常值：男性<2.5mg/mmol；女性<3.5mg/mmol）。如半年內有兩次尿微量白蛋白在30～300mg/24h，并排除其他因素如發燒、感染、心衰等，即可診斷為早期糖尿病腎病。此時是糖尿病腎病唯一可逆轉期，積極控制血糖并服用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑減少微量白蛋白尿，可避免其進一步發展。
此外，在糖尿病腎病早期通過B超或X線攝片，可以發現腎臟比正常同齡人的大，同時腎小球濾過率高于正常。因此糖尿病患者應定期檢查腎臟大小，有條件者定期檢測腎小球濾過率，還可作運動激發試驗觀察尿蛋白是否轉為陽性等，均有助于早期發現糖尿病腎病。
得了糖尿病腎病怎么辦
由于糖尿病引發腎病的機制復雜，眾多有害因素參與其中，因此必須采用綜合治療的方法，并遵循以下4項基本處理原則：
1.控制高血糖
高血糖是引起糖尿病腎病的始動因素，所以預防和治療糖尿病腎病首先要積極控制高血糖，控制目標為糖化血紅蛋白HbA1c%<6.5%。治療必須達標，不達標等于沒有治。有專家指出，嚴格控制血糖是降低糖尿病及其并發癥風險的關鍵，而目前中國2型糖尿病患者血糖控制率達標不到30%，這是一個非常嚴峻的事實。不穩定或偏高的血糖水平會對心、腦、腎、眼等人體重要器官造成慢性損害，促使并發癥的發生，尤其是引起腎臟不可逆性損害，我們必須高度重視。
2.控制高血壓
糖尿病患者容易患高血壓。另外，即使系統血壓正常，腎小球內的血壓仍會增高，使得腎小球承受更大的負擔，這是引起蛋白尿和腎小球硬化，形成糖尿病腎病的重要原因。因此，控制血壓，特別是腎小球內高血壓極其重要。這里提醒大家注意三點：一是注意血壓控制的水平。對于24小時蛋白尿小于1克的患者，血壓需降至130/80mmHg，對于24小時蛋白尿大于1克的患者，血壓可能需要控制在更低的水平，如降至125/75mmHg以下。二是注意血壓節律。伴有夜間高血壓的患者，其蛋白尿和心血管事件發生率均較高，所以必須要定期監測24小時動態血壓的變化，調整服藥的時間和間隔，控制血壓的節律改變。三是注意降壓藥物的選擇。糖尿病腎病蛋白尿的降壓藥物如無特殊禁忌，應該首選血管緊張素受體拮抗劑ARB或血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI。很多患者對此不理解：我要降尿蛋白，為何給我降血壓呢？其實ACEI或ARB不僅降低全身和腎小球內的血壓，同樣也能降蛋白尿，而且即使不能降低血壓，仍然具有降蛋白尿的作用，這是其他降壓藥物不可替代的。
3.控制其他代謝異常
積極控制高血脂、高尿酸血癥、高胰島素血癥和肥胖等。由于患者容易發生血液凝固，如能配合中醫中藥活血化瘀治療則效果更好。
4.正確飲食和良好的生活習慣
很多糖尿病患者因為擔心大量蛋白尿的丟失引起營養不良，就大量補充蛋白，這是完全錯誤的做法。實際上，除非大量蛋白尿引起營養不良，否則應該適當控制飲食中蛋白質的攝入量。沒有蛋白尿的病人要求蛋白攝入量為每天每公斤體重0.8克，有蛋白尿的病人要求蛋白攝入量為每天每公斤體重0.6克，以優質動物蛋白為主，減少植物蛋白的攝入，有利于保護腎臟。同時，還要嚴格飲食的鈉鹽、脂肪等攝入量。良好的生活方式同樣很重要，要戒煙、少飲或禁酒，按時作息，不能太勞累。
堅持以上4項基本原則，即使來就診時患者已出現明顯蛋白尿或腎功能不全，仍能延緩腎病的進展，阻止尿毒癥的發生。否則，糖尿病腎臟將不斷發展，尿毒癥將難以避免。
