大眾健康
膽囊結石的治療選擇與微創手術介紹
膽囊結石的治療選擇與微創手術介紹
天長市中醫院 外科主任 副主任醫師 劉劍超
膽囊結石這一疾病早已不是一陌生名詞,相反膽囊結石現如今如此高的發病率已給廣大民眾造成了很多的傷痛和損失。記得已數次受邀和大家通過熒屏談過膽囊炎、膽囊結石相關問題。今天再次有幸受邀和大家見面，先和大家就膽囊結石作一簡單總結復習，再接下來主要就膽囊結石的治療選擇談談個人體會和原則，并且將膽囊結石的微創手術向大家作些介紹。
膽囊結石總體發病率7-8%，發病率已很高，并且隨著生活水平的“提高”其發病率還處于上升態勢。結石病人的構成比例也有一些明顯變化，鄉村發病率快速上升，男性患病人數上升，年青患者比例增加等。結石是如何構形成？一般來說和年齡、性別、體型、遺傳、解剖異常、生活方式、血脂代謝異常、藥物、手術等因素有關。其中最最重要的影響因素是脂質代謝異常、肥胖和不良飲食習慣等生活方式的關系最為密切。也就是說肥胖者、血脂、膽固醇升高者加上不健康生活方式者更易患膽囊結石。說到這兒我們同時就可明白，膽囊結石貴在預防，它是可以通過各種干預而明顯減少其發生的疾病之一。預防措施當然最最重要的是飲食預防，只要我們能真正管好自己的嘴，我們就可以預防相當比例的膽囊結石病的發生。具體措施有：要養成低脂低熱量飲食習慣，少吃大魚大肉，多點蔬菜水果低熱量飲食，按時就餐，堅持進食早餐，控制飲酒，適度鍛煉，控制體重等。講起來不難懂，但貴在堅持。還有一點就是重視健康體檢，根據不同年齡階段和本人身體狀況制訂不同的體檢方案，如半年一次，一年一次，二年一次的健康體檢，以期發現一些早期異常，盡早發現一些疾病的苗頭和及早干預并處理一些可逆病變。
一旦有了膽囊結石咋辦？首先不必恐慌不安，既來之則安之。有一部分患者可能終生沒有癥狀，我們稱之為“靜止型結石”，確實我們發現膽囊結石患者通過飲食調節和控制，通過心理、情緒調節可減少其膽囊炎的發生。當然沒有膽囊炎發作史的膽囊結石患者一定要比常人更多的注意復查，一旦膽囊結石和膽囊壁有明顯變化即使沒有癥狀也應盡早找醫生咨詢尋求根本性的治療方法。而相當部分的膽囊結石患者常常會有膽囊炎發作，甚至是膽管炎、胰腺炎發作，并且這種發作常常是反復出現，所以對此有癥狀的膽囊結石就應做相當的內科治療（保守治療）和外科治療。內科保守治療可控制癥狀不重的炎癥，而對結石的治療往往缺少更有效的方法，在現有科學技術水平下，最有效的治療方法仍是通過外科手術切除病變膽囊。
具體來說臨床上膽囊結石可以保守觀察的指征，便于理解好記我總結這么幾點：
1、靜止型結石，尤其單個結石，結石直徑1.0～2.0cm，膽囊有正常功能者，此類膽囊結石只要注意常常可以無癥狀。
2、靜止型結石，較小結石，結石小于1.0cm尤其更小結石。如堅持不手術，可試用溶石保守方法，試用3-6個月看效果，無變化則不再溶石，一旦有發作則應放棄保守治療，因為小結石易嵌頓發作, 結石也易掉入膽管誘發膽管炎、胰腺炎。
3、靜止型結石結石較大，結石直徑大于2.0cm或更大。此類結石多不易嵌頓，但要注意大結石易引起膽囊壁病變，癌變機率大，為小結石的10倍到20倍，故要定期跟蹤檢查，一旦膽囊壁有變化隨時下決心手術。
4、膽囊結石合并膽囊炎有發作，但發作較輕，藥物可很快控制，尤其是合并其它嚴重疾病身體狀況很差者，畢竟外科麻醉手術也會給病人帶來不少風險，對合并疾病多和重的病人來說更是如此。
除了以上可以保守治療的情形外，只要有膽囊結石誘發膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、膽囊壁鈣化疑有癌變者，只要身體狀況允許，均需選擇手術治療，這也就是我們所說的有手術指征。
膽囊結石誘發膽囊炎最典型的臨床表現為右上腹陣發性絞痛，我們稱之謂“膽絞痛”，疼痛可向右側肩胛背部放射，可伴惡心嘔吐，右上腹壓痛或捫及腫大膽囊，拒按，重者有畏寒發熱，血象升高；膽囊結石誘發膽管炎除上述膽絞痛外突出的表現是畏寒發熱黃疸的出現，并且癥狀明顯加重，化膿性膽管炎可迅速變化出現休克；膽囊結石誘發胰腺炎，也是常見的并發癥，胰腺炎在我國大多是膽源性，胰腺炎是一組極復雜難以控制的疾病，尤其是重癥者，除腹腔內病變難以處理外，全身各個系統都會受到累及，死亡率還很高，有些雖得以挽救了生命，但常常需付出高昴的經濟代價和無法復原的器官功能，生活質量很差。所以綜上所述，一旦有上述指征，加之自己不能很好通過飲食、生活方式、情緒調節來控制發作時，就要盡快選擇手術治療方法了。
膽囊切除歷經了近200年發展現已是一極普通常見手術。手術技術已很成熟，手術安全性也較高，并且手術舒適度已較以前進步了許多，加之微創手術方法的發展給廣大結石患者帶來了更多的福音。一般來說對于一名技術熟練的膽道外科醫生一臺膽囊手術大多30-40分鐘即可完成，我們有過腹腔鏡膽囊切除9分半鐘完成、10分鐘完成的例子，膽囊切除術13分鐘、15分鐘完成的例子。當然除技術熟練因素外，膽囊沒有炎癥或炎癥較輕是順利快速手術的另一關鍵因素。而那些炎癥較重者則耗時較長，一臺膽囊切除耗時1個多小時甚至有3個小時的例子，其相應的手術創傷大，手術風險明顯增多，術后并發癥也明顯增加。所以我今天大聲建議，凡是膽囊結石者，如果一旦有手術指征，請您一定盡可能選在非發作期進行，或是次之，一旦發作盡快在24小時、48小時以內選擇手術為宜以減少風險，減少手術并發癥和提高手術療程。
近200年來的經典開腹膽囊切除術是現今所有膽囊切除術的基礎。手術的直視暴露，從容的操作空間加上精細解剖操作仍是最常用而有效的方法，一旦發現其它病變，變更術式方便，仍是一個不可或缺的術式。但隨著時代的進步、科技的發展，膽囊切除術和其它手術一樣在向微創方向迅猛發展，這種發展體現了更人文、更科學合理。近20年來從小切口膽囊切除術尤其是91年腹腔鏡下膽囊切除術給我們帶來了外科手術史上的一個革命性進步。腹腔鏡膽囊切除術是目前最先進的膽囊切除方法，它以其切口小，創傷小，恢復快，痛苦輕受到了越來越多患者和醫生的接受和歡迎。腹腔鏡膽囊切除術的指征越來越寬，現今大部分或絕大部分的膽囊切除均可通過腹腔鏡來完成。當然選擇腹腔鏡手術一定要選擇有相應技術條件，有實力的醫院和醫生，我們的醫生和病人都要注意：不要排斥腹腔鏡，同時也要避免另一極端，非選擇腹腔鏡不可。一定要根據病人病情特點，醫生技術能力，病人意愿綜合考量和交流作出合適選擇。在保證安全前提下保證療效，減少創傷和痛苦和以利盡快恢復。我院自95年率先在全省縣級醫院開展腹腔鏡工作已有15年歷程，積累了大宗腹腔鏡病例和經典開腹膽囊切除包括小切口膽囊切除病例，作為主持人很愿意繼續為廣大膽囊結石患者提供咨詢和服務。
謝謝各位！
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