大眾健康
慢性乙型肝炎的抗病毒與中藥治療
慢性乙型肝炎的抗病毒與中藥治療
文睿
慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制或清除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬變、肝癌及其并發癥的發生，從而改善生活質量和延長存活時間。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節、消炎保肝、抗纖維化和對癥治療。隨著抗病毒藥物的不斷出現，慢性乙型肝炎的治療有了長足的進展?？共《局委煷_實挽救了大量的慢肝患者。隨著治療時間的延長，乙肝病毒變異的出現，并隨著治療時間的延長而增多。還有的患者血清HBVDNA轉陰了，可是肝纖維化仍在進展、低蛋白血癥難以糾正；有的患者HBVDNA轉陰了，肝功能正常，療程長達5年乃至10年，不能停抗病毒藥，否則肝功能就異常，有的甚至會危及生命。這些問題的出現表明：抗病毒西藥不能解決慢性肝病臨床治療中的所有問題，慢性肝病其難治性、長期性、復雜性、反復性已為廣大醫務工作者所認識，中藥在肝病臨床治療中，有其獨特的功效。
下面我們重點談一談，如何掌握抗病毒藥物治療的最佳時機，中藥在臨床治療中，在降酶、保肝、抗纖維化諸方面的功效，為什么要維持足夠的治療療程，
一、掌握合適的時機，選擇合適的藥物：
1、西藥抗病毒的適應范圍：1）、HBVDNA：“乙肝大三陽”病人的乙肝病毒DNA數量達到105拷貝/毫升，“乙肝小三陽”病人的乙肝病毒DNA數量達到104/毫升，這個數值便是乙肝病毒復制活躍的依據。2）、肝功能：轉氨酶高于正常值上限的2倍，這個時候是進行抗病毒治療的最好時機，否則不僅療效不佳，搞不好會產生耐藥、病情反跳，導致重癥肝炎。3）、肝組織學檢查：轉氨酶雖小于2倍正常值上限，但肝組織學結果發現，肝纖維化指標已超標到一定級別，或炎癥壞死較重。三條之中，第1條是必需條件。在符合第1條的前提下，再具備第2條或第3條，便符合抗病毒的指征了。
2、時機的選擇：符合上述抗病毒標準的患者，是否立馬進行抗病毒治療？對經濟上不寬裕的中國人來說，一旦選擇了抗病毒藥物的治療，就要承受綿綿無期的精神和經濟上的壓力 。因此我們必須選擇抗病毒治療的最佳時機。在臨床實踐中，在首次就診時符合抗病毒標準的病人，應把握住這樣幾類病人：1、必須立即抗病毒治療的病人，其特點：臨床癥狀明顯，病情進展快，有重癥趨勢者；或有長期的肝病史，B超脾臟增大，有肝纖維化的表現；或有肝硬變或肝癌家族史，患者已經肝硬變趨勢，且有肝臟的結節，AFP升高者，前三者實驗室生化及病原學檢查符合抗病毒的要求的患者，必須立即抗病毒治療。 2、可用中藥治療觀察3-6個月者，或更長時間，再考慮用抗病毒西藥治療。這類患者年輕，一般情況較好，能夠經得起觀察而不會出現肝功能的失代償，尤其ALT升高明顯,特別 是>5×ULN時,在治療過程中若患者隨著癥狀及肝功能的好轉，HBVDNA有所下降，這種病人可暫時不抗病毒；若經治療，這類患者中的部分病人ALT降至正常范圍，而AST居高不降，且HBVDNA亦持續陽性，B超脾臟呈增大趨勢，也就是說，這部分若再不進行抗病毒治療，病情可能難以控制或向肝纖維化方向發展，這類患者也必須抗病毒治療。3、有些患者目前的病毒學指標及肝功能符合抗病毒標準，但是本次ALT升高與勞累、用藥、飲酒、外感等因素有關，經休息、降酶、保肝治療，病情控制的很好，停藥后，ALT也不反彈。這種患者可以暫時不抗病毒治療。
由此可見，大部分慢性乙型肝炎患者是不符合或暫時不符合西藥抗病毒。對這部分患者可考慮選擇中藥消炎、抗纖維化等治療。有一患者，乙肝大三陽，乙肝病毒DNA數量達到107拷貝/毫升，ALT、AST升高，波動在60-80U左右，肝穿提示：G1S2,這就是說，纖維增生大于炎癥活動，這種患者暫時是不符合抗病毒治療的，我們給他設計了消炎、抗纖維化、抗病毒（中藥）的方案，予以中藥丸藥治療，現在肝功能正常，球蛋白下降，脾臟縮小，癥情穩定。
3、西藥抗病毒的選擇
1)慢性乙型肝炎西醫抗病毒藥物的選擇：西藥抗病毒藥主要分為二大類，一類是干擾素類，一類是核苷類抗病毒藥。
二 、中藥在治療慢性乙型肝炎中的作用
1）中藥抗病毒藥物的作用：中藥抗病毒藥可分為三類：清熱解毒抗病毒、健脾益氣抗病毒、補腎抗病毒。A、清熱解毒抗病毒，這類藥以苦參為代表，有山豆根、苦參、苦豆子、葉下珠。苦參素 (氧化苦參堿) 系我國學者從中藥苦豆子中提取，已制成靜脈內和肌肉內注射劑及口服制劑。我國的臨床研究表明，本藥具有改善肝臟生化學指標及一定的抗HBV 作用。B、健脾益氣抗病毒，這類藥以黃芪、人參為代表；C、補腎抗病毒，以巴戟天、肉蓯蓉等為代表。
在中藥的臨床治療中，我們發現合理運用中藥，能夠推遲ALC患者YMDD變異的發生，臨床有些HBeAg陰性的患者，LAM治療一年，血清HBVDNA復陽，加用中藥治療后，HBVDNA陰轉，并持續陰性；亦有患者，開始選用ADV加中藥治療， 1年之間，HBVDNA先下降后上升到原水平，始終未陰轉，自行停藥 繼續服用中藥6月后，HBVDNA陰轉并持續保持陰性；還有部分患者能從LAM與ADV的聯用，順利過渡為換用，3例患者，LAM治療，發生病毒變異后， LAM聯用ADV的治療，HBVDNA連續兩次陰轉的情況下，LAM減為50mg/日，治療一月后，HBVDNA復陽，加用中藥的用量治療2月后，HBVDNA低于檢測水平，HBVDNA連續兩次陰性后，LAM停用，此后患者血清再次復陽，再加用中藥用量，HBVDNA，再次陰轉，并持續保持陰性；，ADV臨床應用已有4年，至今未發現變異病毒出現的病例；臨床有些患者，單用中藥，數年后，HBVDNA陰轉，并持續保持陰性，還有少數患者，HBSAG陰轉，由此不能不考慮中藥所存在的抗病毒作用。
2）中藥有消炎、抗纖維化、和調節蛋白的作用。中藥益氣養血、溫補腎陽、清熱解毒、化瘀通絡，改善了患者的肝功能，表現為膽紅素復常率、ALT復常率較對照組明顯升高，白蛋白的升高，Child-pugh積分下降，肝功能持續好轉，脾臟的縮小，肝組織持續改善，肝功能失代償例數明顯減少，治療組部分患者的肝硬變得到逆轉，合并癥的減少，使死亡率下降，使得患者的預后大大改善;晚期肝硬變失代償的患者，在使用中藥后，能夠明顯升高白蛋白，大部分患者無需輸白蛋白，從而大大減輕了患者的經濟負擔。
三、維持足夠的治療療程
不斷涌現的新抗病毒藥物為CHB患者帶來了希望,但其療效還處于相對尷尬的境地。多數患者希望通過短期、有限的治療清除乙肝病毒,根治乙肝,而現有的乙肝抗病毒治療藥物療效與患者的期望值尚有很大差距，因為所有的抗病毒藥都不能進入肝細胞，而病毒可存在肝細胞漿及細胞核內，且在肝細胞核內存在HBNDNA池，即使血清HBVDNA已轉陰，若細胞內的病毒再次復制活躍，可使血清HBVDNA再次復陽，此乃病情的難治性；乙型肝炎病毒的長期存在，決定了治療的長期性；病情的輕重、病程的長短、病毒量的多少、免疫功能的強弱，決定了病情的復雜性；病情相對穩定的患者，因外感、飲酒、勞累、或其他的治療，如抗腫瘤的化療、心情不暢，均可導致病情的反復。要穩定和治愈這樣的疾病，維持足夠的療程，亦是治療的關鍵，這一療程的時間因人而異，患者是否達到停藥的標準，何時停藥，必須由?？漆t生根據病情作出判斷。
是不是中藥想用就用，想停就停？其實，中藥治療慢性肝病，一樣有藥物選擇、劑量、療程的問題。在慢性乙肝的治療過程中，我們選擇了中藥治療，對于抗病毒的療效而言，HBVDNA陰轉的時間，105以上的，一般需要1-2年，甚至更長的時間；105以下，一般要1年以上。在聯合抗病毒西藥治療的過程中，尤其，在HBVDNA出現變異時，調節中藥的用量，可能抑制變異的病毒，可順利地由聯用過渡到換用。中藥的使用，依然有個療程的概念，病毒的長期存在，決定了治療的長期性，另外消炎、抗纖、調節機體免疫功能，也不是短期內能夠解決問題的。因此何時停藥，也必須由?？漆t生根據病情作出判斷。
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